L'Unité Locale de Santé de São José, à Lisbonne, a été obligée de revoir les procédures d'identification des cadavres après que deux corps aient été échangés, une erreur qui n'a été détectée que par l'une des familles lors des funérailles. Le cas s'est produit en janvier et a été divulgué par l'Entité Régulatrice de la Santé, qui a considéré l'événement d'« especial gravité », soulignant que l'échange n'a été identifié par aucun des intervenants dans le processus, depuis les techniciens auxiliaires de santé de la maison mortuaire jusqu'au représentant de l'agence funéraire, malgré l'existence d'une procédure formelle de double vérification en vigueur.
Selon l'ERS, le 15 janvier, le corps d'un usager qui était décédé la veille a été irrégulièrement livré à une agence funéraire, alors que c'était le cadavre d'un autre usager, également décédé le même jour, qui aurait dû être livré. Les techniciens auxiliaires de santé ont admis ne pas avoir respecté la procédure obligatoire de double vérification de l'identité du cadavre, ni avoir communiqué l'incident à la hiérarchie respective, justifiant l'omission par le « focus sur la résolution immédiate de la situation ».
L'entité régulatrice a identifié comme causes de l'incident une augmentation significative du nombre de morts, qui a provoqué une surnoccupation de la maison mortuaire, l'adoption de solutions de stockage exceptionnelles dans la morgue et un nombre élevé de sorties de cadavres en une seule journée. Ces facteurs auraient contribué à la fatigue physique des professionnels et à la diminution de l'attention dans le respect rigoureux des procédures. Après l'échange, l'ULS São José a mis en place des mesures correctives, comme l'allocation quotidienne d'un technicien auxiliaire de santé exclusif pour les tâches administratives et l'accueil des agences funéraires, et le renforcement de la supervision de la maison mortuaire.
L'ERS a également déterminé l'adoption de mesures supplémentaires et préventives, incluant la révision et le renforcement des procédures internes d'identification des cadavres, la mise en place de mécanismes de double vérification robustes, la réalisation d'audits internes et l'adoption de mesures adaptées aux situations de surnoccupation, incluant le renforcement des moyens humains et matériels. Dans une autre délibération, l'ERS a également émis une instruction à l'ULS de Braga pour qu'elle assure que tous les instruments utilisés lors des interventions sont dûment comptés et retirés avant la sortie des patients.
