Dois corpos foram trocados na casa mortuária da ULS São José, em Lisboa, e o erro só foi detetado por uma das famílias durante o velório. A troca de cadáveres ocorreu na unidade local de saúde responsável por aquela zona da capital portuguesa.
A Entidade Reguladora da Saúde considerou esta falha como sendo de "especial gravidade". O regulador identificou deficiências nos procedimentos de identificação de cadáveres praticados na instituição.
Como medida corretiva, a Entidade Reguladora da Saúde determinou que a ULS São José reforce os procedimentos de identificação de cadáveres. O objetivo é evitar que situações semelhantes voltem a ocorrer naquela ou noutras unidades de saúde.
