A Unidade Local de Saúde de São José, em Lisboa, foi obrigada a rever os procedimentos de identificação de cadáveres após dois corpos terem sido trocados, um erro que apenas foi detetado por uma das famílias durante o velório. O caso ocorreu em janeiro e foi divulgado pela Entidade Reguladora da Saúde, que considerou a ocorrência de "especial gravidade", salientando que a troca não foi identificada por nenhum dos intervenientes no processo, desde os técnicos auxiliares de saúde da casa mortuária até ao representante da agência funerária, apesar de existir um procedimento formal de dupla verificação em vigor.
Segundo a ERS, no dia 15 de janeiro foi indevidamente entregue a uma agência funerária o corpo de um utente que tinha falecido na véspera, quando deveria ter sido entregue o cadáver de outro utente, também falecido no mesmo dia. Os técnicos auxiliares de saúde admitiram não ter cumprido o procedimento obrigatório de dupla verificação da identidade do cadáver, nem ter comunicado o incidente à respetiva hierarquia, justificando a omissão com o "foco na resolução imediata da situação".
A entidade reguladora identificou como causas do incidente um aumento significativo do número de mortos, que originou sobrelotação da casa mortuária, a adoção de soluções de armazenamento excecionais na morgue e um elevado número de saídas de cadáveres num único dia. Esses fatores terão contribuído para o cansaço físico dos profissionais e para a diminuição da atenção no cumprimento rigoroso dos procedimentos. Após a troca, a ULS São José implementou medidas corretivas, como a alocação diária de um técnico auxiliar de saúde exclusivo para tarefas administrativas e atendimento às agências funerárias, e o reforço da supervisão da casa mortuária.
A ERS determinou ainda a adoção de medidas adicionais e preventivas, incluindo a revisão e reforço dos procedimentos internos de identificação de cadáveres, a implementação de mecanismos de dupla verificação robustos, a realização de auditorias internas e a adoção de medidas adequadas para situações de sobrelotação, incluindo reforço de meios humanos e materiais. Numa outra deliberação, a ERS emitiu também uma instrução à ULS de Braga para que assegure que todos os instrumentos utilizados em intervenções são devidamente contados e removidos antes da alta dos pacientes.
