L'Entità Regolatrice della Salute ha considerato di "speciale gravità" uno scambio di cadaveri avvenuto presso l'Unità Locale di Salute di São José, a Lisbona. Il regolatore ha emesso un'istruzione che obbliga l'unità a rafforzare le procedure di identificazione dei corpi.
L'errore nello scambio di cadaveri non è stato rilevato nella casa mortuaria dell'ospedale né dall'agenzia funebre responsabile. Solo durante la veglia funebre i familiari hanno scoperto lo scambio, il che evidenzia gravi carenze nei protocolli di verifica.
L'istruzione della ERS mira a garantire che situazioni simili non si verifichino nuovamente, imponendo misure più rigorose di identificazione dalla camera mortuaria fino alla consegna del corpo alla famiglia. Il caso ha esposto vulnerabilità nel processo di gestione dei cadaveri in quell'unità di salute.
