Due corpi sono stati scambiati nella camera mortuaria dell'ULS São José, a Lisbona, e l'errore è stato rilevato solo da una delle famiglie durante la veglia funebre. Lo scambio delle salme è avvenuto nell'unità sanitaria locale responsabile di quell'area della capitale portoghese.
L'Autorità di Regolamentazione della Sanità ha considerato questo fallimento come di "speciale gravità". Il regolatore ha identificato carenze nelle procedure di identificazione delle salme praticate nell'istituzione.
Come misura correttiva, l'Autorità di Regolamentazione della Sanità ha determinato che l'ULS São José rafforzi le procedure di identificazione delle salme. L'obiettivo è prevenire che situazioni simili si verifichino nuovamente in quell'unità o in altre unità sanitarie.
