Deux corps ont été échangés à la morgue de l'ULS São José, à Lisbonne, et l'erreur n'a été détectée que par l'une des familles pendant la veillée funèbre. L'échange de cadavres s'est produit dans l'unité locale de santé responsable de cette zone de la capitale portugaise.
L'Entité Régulatrice de la Santé a considéré cette défaillance comme étant d'une « gravité spéciale ». Le régulateur a identifié des lacunes dans les procédures d'identification des cadavres pratiquées dans l'établissement.
À titre de mesure corrective, l'Entité Régulatrice de la Santé a ordonné que l'ULS São José renforce les procédures d'identification des cadavres. L'objectif est d'éviter que des situations similaires se reproduisent dans cet établissement ou dans d'autres unités de santé.
