Die Gesundheitsregulierungsbehörde betrachtete einen Leichenaustausch, der am Lokalen Gesundheitsamt São José in Lissabon stattfand, als „besonders schwerwiegend". Die Regulierungsbehörde erließ eine Anordnung, die das Amt verpflichtet, die Verfahren zur Leichenidentifikation zu verstärken.
Der Fehler beim Leichenaustausch wurde weder in der Leichenhalle des Krankenhauses noch vom zuständigen Bestattungsunternehmen bemerkt. Erst während der Aufbahrung entdeckten die Familienangehörigen den Austausch, was schwere Mängel in den Überprüfungsprotokollen offenbart.
Die Anordnung der ERS zielt darauf ab, sicherzustellen, dass ähnliche Situationen nicht wieder vorkommen, und verhängt strengere Identifizierungsmaßnahmen von der Leichenhalle bis zur Übergabe des Körpers an die Familie. Der Fall deckte Schwachstellen im Prozess der Leichenverwaltung in dieser Gesundheitseinrichtung auf.
